ISTANZA PER RICHIESTA DI ADESIONE ALLA DEFINIZIONE AGEVOLATA

Modalità di presentazione della dichiarazione di adesione alla definizione agevolata: 
[_] 	presso l’ufficio tributi o presso l’ufficio protocollo, utilizzando il presente modulo; 
[_] 	inviando il presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte, insieme alla copia del documento di identità, alla casella e-mail: municipio@comune.macugnaga.vb.it /PEC ragioneria.macugnaga@anutel.it  del Comune di Macugnaga  . 
 
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a _______________________________________________________________ il _________________ a ___________________________________ (Prov. ______) codice fiscale __________________________
[_] 	in proprio (per persone fisiche); 
[_]	in qualità di titolare/rappresentate legale/tutore/curatore del/della ________________________________ ___________________________________________ codice fiscale/P.I. __________________________
ai fini della trattazione di questa richiesta dichiara di essere domiciliato al seguente indirizzo: Comune __________________________________________________________________________ (Prov. _______) Indirizzo __________________________________________ CAP _________ Telefono _______________ presso (indicare eventuale domiciliatario) _____________________________________________________ 
OPPURE
alla casella PEC __________________________________________________________________________ 

Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare le eventuali variazioni di domicilio, e riconosce che il Comune di ____________________________________________________ non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario all’indirizzo anagrafico o di posta elettronica dichiarato. 

C H I E D E

di volersi avvalere della DEFINIZIONE AGEVOLATA del Comune di MACUGNAGA per i carichi rientranti nell’ambito applicativo di cui all’art. 1, comma 11-quater D.L. n. 148/2017 e s.m.i., nonché dal regolamento comunale per l’applicazione della definizione agevolata, notificati e divenuti esecutivi dal 1° Gennaio 2000 al 16 ottobre 2017 contenuti nelle seguenti cartelle/avvisi:
N. progr.	Numero ingiunzione/liquidazione	Descrizione debito	Data notifica	Importo	

					

D I C H I A R A
di voler adempiere al pagamento dell’importo dovuto a titolo di definizione agevolata con le seguenti modalità: 
(Le somme dovute possono essere suddivise nelle seguenti rate:
per le ingiunzioni fiscali di importo fino ad euro 1.000,00, possono essere concesse fino a 2 rate;
per le somme superiori ad euro 1.000,00 possono essere concesse fino a 5 rate)
[_]	UNICA SOLUZIONE: scadenza rata 31.07.2018 (100% del dovuto),
OPPURE
[_] 	N.  _____ RATE con le seguenti scadenze:
1.	31.07.2018 (____% del dovuto),
2.	30.09.2018 (____% del dovuto),
3.	31.10.2018 (____% del dovuto),
4.	30.11.2018 (____% del dovuto),
5.	28.02.2019 (____% del dovuto). 

DICHIARA ALTRESI’
-	che in caso di pagamento rateizzato sono dovuti, a decorrere dalla data della presente, gli interessi legali;
-	che in caso di mancato o insufficiente o tardivo versamento dell’unica rata ovvero di una rata di quelle in cui è stato dilazionato il pagamento delle somme, la definizione non produce effetti;
-	che intende avvalersi della facoltà di pagamento tramite domiciliazione sul conto corrente secondo le indicazioni che verranno fornite nella comunicazione delle somme da versare ai fini della definizione.   

DICHIARA INOLTRE
[_] 	che non vi sono giudizi pendenti aventi a oggetto i carichi ai quali si riferisce questa dichiarazione

OPPURE
[_] 	che assume l’impegno a RINUNCIARE ai giudizi pendenti aventi a oggetto i carichi ai quali si riferisce questa dichiarazione. 

DICHIARA INFINE
sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso decreto (in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi) 
[_] 	di essere tutore/titolare/rappresentante legale/curatore della persona/ditta/società/ente/associazione sopra indicata (barrare solo in caso di dichiarazione da parte di tutore, ditta, società, ente o associazione). 
 
Relativamente al trattamento dei dati personali conferiti, il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa ex art. 13, D.Lgs. n. 196/2003 e di accettarne i contenuti.  

Luogo e data ____________________________ 

____________________________________
 Firma

N.B. Allegare copia del documento di identità solo nel caso in cui questa richiesta non venga presentata e sottoscritta allo sportello. Nell’ipotesi di presentazione, anche tramite e-mail/PEC, da parte di un soggetto diverso dal dichiarante, è necessario compilare il riquadro “DELEGA ALLA PRESENTAZIONE”.  

DELEGA ALLA PRESENTAZIONE
(da compilare esclusivamente nell’ipotesi di presentazione, anche tramite e-mail/PEC, 
da parte di un soggetto diverso dal richiedente)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________ 
[_] 	in proprio
[_] 	in qualità di titolare/rappresentate legale/tutore/curatore del/della _____________________________ delego il/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________________;
[_] 	a consegnare la presente dichiarazione di adesione alla definizione agevolata; 
[_] 	a modificare (sottoscrivendone le parti modificate) la presente dichiarazione di adesione alla definizione agevolata; 
[_] 	a ritirare, sottoscrivendone copia per ricevuta, qualsiasi ulteriore comunicazione connessa alla presente dichiarazione di adesione.

Luogo e data ____________________________ 

____________________________________
							            Firma del delegante

N.B. Allegare fotocopia del documento di identità del delegante e del delegato.	

SPAZIO RISERVATO AL PERSONALE

In qualità di dipendente del Comune di ____________________________________________________:
[_] 	allego copia del documento di riconoscimento del soggetto richiedente, acquisito ai sensi dell’art. 45 del DPR n. 445/2000. 
OPPURE
[_] 	attesto, ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000, che la sottoscrizione della richiesta di cui sopra è apposta in mia presenza dal/dalla Sig./Sig.ra _____________________________________________  identificato/a mediante ______________________________________________________________. 

Data _________________________

Nome, cognome e firma del dipendente addetto

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